A fixação do retardada do cordão umbilical em prematuros: prós e contras dos 30 segundos de espera – Revista de Hoje

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Mihaela Cretu, farmácia Assistente

 

 

Resumo:

A hipótese segundo a qual o corte do retardada do cordão umbilical em prematuros teria grandes vantagens em termos de doenças hematológicas e sistemas circulatório continua a atrair o interesse dos obstetras e neonatologists. As estacas de tais teorias, é muito importante, tendo em vista que, a cada ano, nascem prematuramente cerca de 15 milhões de crianças, das quais cerca de 1 milhão de falha para sobreviver. Por outro lado, deve ser levado em conta e o fato de que os estudos muito recente, ainda não identificado benefícios notáveis na morbidade e mortalidade em recém-nascidos com o final de pinçamento do cordão umbilical. Qual é então o caminho a seguir?

Palavras-chave: fixação cordão umbilical de recém-nascidos, na fixação final

Resumo:

A hipótese de que o atraso no cordão umbilical de fixação em prematuros recém-nascidos teria grandes hematológica e circulatório benefícios continua a aumentar o interesse entre obstetras e neonatologists. A estaca de tal teoria é muito importante, tendo em conta que, anualmente, cerca de 15 milhões de crianças nascidas prematuramente e um milhão de falhar para sobreviver. Por outro lado, deve também ser observado que muito recentes estudos não foram identificadas melhorias significativas nas taxas de morbidade e mortalidade de recém-nascidos com o final de clampeamento. Nestas circunstâncias, qual o caminho melhor a seguir?

Palavras-chave: cordão umbilical de fixação, recém-nascidos, retardada do cordão umbilical de fixação

Na literatura encontram-se várias referências ao potencial de efeitos do adiamento do corte do cordão umbilical em bebês prematuros. Especialmente nas últimas décadas, um número de ensaios clínicos controlados, têm fornecido dados sobre os benefícios deste procedimento em relação aos filhos nascidos antes do termo, com baixo peso e muito baixo nascimento. Mediana melhoria da pressão arterial, diminuição da resistência vascular sistêmica, redução do número de transfusões necessário, até a idade de 4 a 6 semanas, e menores taxas de mortalidade – são alguns dos principais efeitos reportados por especialistas.

Atualmente, para o procedimento da fixação final é recomenda aguardar pelo menos 30 segundos, entre 30 e 60 segundos, ou entre 30 e 180 segundos, com a condição de que o bebê recém-nascido não necessita de reanimação ou outras de intervenção urgente.

A preocupação dos especialistas antes do tempo do momento da remoção do cordão umbilical é fornecido, por um lado, o fato de que tal procedimento não implica custos, e por outro, o número esmagador de crianças nascidas prematuramente. De acordo com algumas estimativas, em 2010, a global seria nascido antes do termo do 14,9 milhões de crianças (com uma praia incerto entre a 12,3 18,1 milhões), o que representaria 11.1% de todos os nascimentos com nascidos vivos [1]. A prematuridade é a segunda principal causa de morte entre crianças com menos de cinco anos, de acordo com o mesmo estudo.

Os argumentos de um estudo piloto

Em 2003, um grupo de pesquisadores, que procuraram estabelecer a viabilidade de um protocolo para a fixação atrasada em bebês prematuros, nascidos entre 28 e 32 semanas, e para identificar suas vantagens, argumentam com a ocasião da apresentação do estudo-piloto realizado [2].

“A disponibilidade de um volume suficiente de sangue é essencial para uma transição circulatório função após o nascimento. Em gestações a termo, cerca de dois terços do volume de sangue em circulação feto-placentária, já passados para o feto. No caso de nascimento prematuro, a metade desse volume de sangue é ainda na placenta, e, quando o cordão umbilical é cortado imediatamente, o feto torna-se extremamente vulneráveis, pois recebe muito pouco transfusão placentária. Durante a transição da vida fetal para a neonatal, há um aumento da cama circulatório de vários órgãos – os pulmões, o fígado, os rins, que passam a assumir as funções que anteriormente eram suportados pela placenta. Este aumento da cama ou da capacidade do aparelho circulatório podem exigir um volume extra de sangue, que é perdida através de uma rápida remoção do cabo. Hipovolemia, resultando conseqüências como a redução da pressão arterial ou uma baixa percentagem de nutrientes disponíveis e pode criar hipóxia ou hipoxemia com o potencial de afetar negativamente a órgãos a nível celular”.

Considerando que, no passado, a prática, em grande escala, de fixação rápida de 5 a 10 segundos após o nascimento, foi justificada pelos riscos que possam implicar o adiamento de procedimentos de reanimação e o início da hipotermia, hiperbilirrubinemia ou polycythaemia, os autores do estudo citado foram em causa a observar e a incidência de possíveis alterações.

Embora o número de recém-nascidos incluídos no estudo é pequeno (32), as observações dos pesquisadores são importantes, pois envolve a análise de vários parâmetros após o nascimento, em comparação com bebês com fixação de atraso (Atraso cabo de fixação – DCC) ou imediata (Immediate cabo de fixação – ICC). No estudo citado, a fixação atrasada assumido o tempo de espera é de 30 a 45 segundos.

Assim, entre o grupo de recém-nascido prematuro que foi praticado DCC e o selecionado para o ICC foram encontrados, nas primeiras 12 horas de nascimento, mais diferenças, em particular em relação aos valores da pressão arterial (35±7,1 versus 30±4,6 mm hg) ou o nível inicial de glicose no sangue (71±25 vs 53±19 mg/dl).

Em contraste, não foram observadas diferenças significativas no valor da temperatura do corpo em que a gravação na unidade de cuidados Intensivos, o hematócrito inicialmente ou da pressão arterial média nos primeiros quatro horas. A observação sobre a falta de variação no valor do hematócrito é uma das conclusões inesperadas, porque vários estudos sobre este problema de fazer a ligação entre o aperto final e o volume de glóbulos vermelhos no sangue. Os autores do estudo supor que poderia ser uma confirmação de um local antigo, segundo o qual, o recém-nascido frágil e sofrimento, haveria uma fraca correlação entre volume de sangue e elevação do hematócrito.

Por outro lado, no período îngrjirii em cuidados Intensivos, bebês com DDC tinham menos de incidentes de criar a suspeita, de necrotising necrosante (PT) ou intolerância digestiva (8/16 versus 14/16), mesmo se posteriormente PT não foi confirmada. Houve uma tendência para que menos crianças no grupo do DCC ter a necessidade de oxigênio até 36 semanas (9/16 ou 56% em comparação com 5/16 ou 31%). Não foram registrados, no entanto, importantes discrepâncias em termos de valores máximos de bilirrubina, o número de dias com a ventilação, o número de dias em que os bebês prematuros têm precisava de oxigênio, os casos de hemorragia intraventricular, número de transfusões, ou dias de internação.

“Este estudo piloto indica que o protocolo é viável, e seus resultados sugerem a necessidade de estudos em amostras maiores, estratificada de acordo com a idade gestacional. Se mais estudos confirmam esses achados, esta intervenção simples pode permitir economias de custo substanciais”, concluíram os pesquisadores.

O que mostra a mais recente meta-análise

Na tentativa de resolver este dilema no mundo médico, outro grupo de pesquisadores na Austrália, foi iniciado um estudo abrangente sobre o tipo de meta-análise, cujas conclusões foram publicadas recentemente no American Journal of Obstetrics and Gynecology [3]. Eles propõem que, a partir da mais relevantes resultados de estudos anteriores, para comparar os efeitos de fixação retardada do cordão umbilical com os da fixação imediata, sobre a mortalidade e morbidade de bebês prematuros no período de hospitalização.

Por ocasião da meta-análise foram selecionados não inferior a 21 de estudos tendo como objeto o tempo ideal de fixação em bebês prematuros. Destes, 18 foram realizadas entre os bebês nascidos antes de 37 semanas de gestação (2.834 disciplinas) e três, realizado entre os bebês nascidos antes de 28 semanas de gestação (996 disciplinas).

Como fontes, foram usado MEDLINE, EMBASE, Cochrane Central Register of Controlled Trials, e itens especiais em língua chinesa, as fontes de informações de especialistas, citações ou registros de ensaios clínicos. A busca por dados mais relevantes começou em 1946 (MEDLINE) ou em 1947 (para EMBASE) e chegou até a dados disponíveis em 31 de julho de 2017.

No final da meta-análise, os pesquisadores salientam que, no geral, verificou-se uma redução de cerca de um terço da taxa de mortalidade de bebês prematuros em que ele realizou o aperto final, em comparação com a taxa estabelecida entre bebês prematuros, cujo cordão umbilical foi rapidamente removido (Risco relativo – RR 0,69 95% de Intervalo de confiança – IC 0,52 – 0,91; P = 0,009; risco de Diferença – RD 0,02 95% CI – 0,03-0,00; P = 0,04).

Vale destacar, ao mesmo tempo, os dados obtidos como resultado da análise dos resultados do subgrupo de lactentes pré-termo por até 28 semanas. E, neste caso, é observada uma diminuição significativa na taxa de mortalidade (risco relativo – 0,7 Intervalo de confiança 95% 0,51 – 0,95; P = 0,02).

Outro benefício revelado por esta meta-análise na amostra com o DCC é para reduzir o número de bebês prematuros que necessitam de uma transfusão de sangue (13 estudos, incluindo 2595 do recém-nascido prematuro, com um RR 0,81 95% IC 0,74-0,87; RD 0,10 IC 95% 0,13-0,06; P < 0,00001). Este benefício foi encontrado no subgrupo de recém-nascidos antes de 28 semanas de gestação.

Aumentar o valor do hematócrito superior com 2,7% na primeira semana (dois estudos, 1.587 neonatos, a diferença média MD de 2.73 IC 95% 1,94-3,52), confirma que a transfusão placentária tem tomado lugar. “Esses números são consistentes com a conclusão de que a demora na fixação do cordão umbilical reduz a proporção de lactentes que recebem transfusões de sangue, com a subsequente de 10% (95% Intervalo de confiança 6-13%). A qualidade da evidência para este efeito de transfusões de sangue foi avaliado como sendo de alta”, mostra nos as conclusões da meta-análise.

O impacto sobre a hiperbilirrubinemia e policitemia

Em prematuros, recém-nascidos com aperto final, foram observados: aumento da incidência de polycythaemia com uma diferença de risco de 3% (13 estudos, 2.529 recém-nascidos; RR 2,65 IC 95% 1,61-4,37; RD 0,03 IC 95% 0,01-0,04) e a incidência de icterícia; um ligeiro aumento do valor de pico de bilirrubina, com 4 µmol/L (15 estudos, 2.358 recém-nascido; a diferença média 4,43 µmol/L, IC 95% 1,15-7,71). O aumento da incidência de policitemia e hiperbilirrubinemia não foi associada, no entanto, com morbidade.

Morbidade sem a ajuda do tempo de fixação

Ao contrário de outros estudos, a pesquisa não identificou diferenças em termos de incidência de morbidade neonatal importantes, tais como: hemorragia intraventricular grave ou qualquer tipo de hemorragia intraventricular, periventricular leukomalacia, periventricular leukomalacia combinado, porencefalia, lesões intraparenchimale ou ventriculomegalia, doença pulmonar crônica, persistência do canal arterial (tratado médico ou cirúrgico), enterocolite necrosante, com sepse de início tardio ou retinopatia grave prematuridade. “Estes resultados contrastam com os de avaliações sistemáticas anteriores em amostras menores, que relatou o fato de que o corte de retardada do cordão umbilical pode reduzir a incidência de hemorragia intraventricular, enterocolite necrosante ou infecções nos bebês nascidos antes de 37 semanas de gestação”, enfatizam os pesquisadores.

Há riscos para a mãe ou para o feto?

Os especialistas que realizaram este tipo de estudo de meta-análise argumentam que a demora na fixação do cordão umbilical não pôr em perigo nem o bebê prematuramente, mesmo sua mãe: “Fixação final não tem influenciado a hemorragia materna pós-parto ou precisam receber transfusões de sangue, por isso é seguro para a mãe. Para recém-nascidos, o corte de atraso cabo parece ser bem tolerada, sem evidência de qualquer implicações para os escores de Apgar, necessidade de reanimação ou a intubação, a temperatura durante a gravação de cuidados Intensivos e o tempo gasto nesta delegacia.”

Implicações do estudo para futuras pesquisas

“Esta revisão sistemática mostra, pela primeira vez, que a demora na fixação do cordão umbilical reduz a mortalidade e a necessidade de transfusão de sangue subsequentes para bebês prematuros. As evidências para ambas as conclusões têm um alto grau de qualidade. (…) No futuro, que requer a análise de amostras muito maior e em menor tempo. Isso requer uma colaboração internacional e uma maior integração da investigação clínica sobre a rotina de cuidados, como recomendado pela colaboração ALPHA. O acompanhamento das crianças é essencial,” concluem os autores da meta-análise.

Novos dados que as disputas os benefícios do DDC

Mesmo antes da publicação dos resultados desta meta-análise, foi lançado um outro estudo, totalmente desfavorável para a teoria da fixação final. Publicado no New England Journal of Medicine, o estudo fornece dados que comprovem que o atraso de 60 segundos do corte do cordão umbilical não influenciar positivamente a morbidade e mortalidade de bebês prematuros até 30 semanas [4].

Os pesquisadores acompanharam os efeitos de fixação do atraso versus os efeitos da fixação imediata na taxa de mortalidade ou morbidade contagem maior (definido como danos cerebrais graves detectadas ao exame ultra-sonográfico pós-parto, a retinopatia severa da prematuridade, enterocolite necrosante ou sepse de início tardio) até 36 semanas de idade gestacional.

Do 1.566 dos partos pré-termo antes de 30 semanas de gestação, 782 foram selecionados para o bloqueio imediato do cordão umbilical (até 10 segundos após o nascimento) e, 784, para fixação de atraso (até 60 segundos após o nascimento). Já estão disponíveis dados completos sobre os resultados do primário para 1.497 crianças (95,6%). Os números relativos aos efeitos do primário não indicam uma diferença significativa entre as crianças que foram realizadas a fixação final (37,0%) e aqueles que foram selecionados para fixação imediata (37,2%) (Risco relativo de 1.00 95%, Intervalo de confiança de 0,88-1,13). A mortalidade foi de 6,4% no grupo com o DDC e 9,0%, no grupo do TPI. Não houve diferenças significativas entre os dois grupos no que se refere a incidência de doença pulmonar crônica ou outras morbilidade major.

“Embora houvesse poucos infantes morreu no grupo com DDC (P = 0,03 não ajustados), no entanto esta pode ser uma descoberta fortuita, porque a morte de até 36 semanas representou um dos 13 efeitos secundários pré-especificadas que temos analisado, dos quais 10 são incluídos neste relatório; no contexto de outras análises, com ajustes para comparações múltiplas, foi a diferença não significativa (P = 0,39)”, explicam os especialistas.

De acordo com eles, a clareza esperada sobre o impacto da fixação final sobre a taxa de mortalidade de bebês prematuros iria se tornar possível no resultado de estudos que incluem amostras muito mais extensa, de mais de 11.000 pessoas.

Conclusões

Como aprecia, e especialistas envolvidos na pesquisa dos efeitos de fixação retardada do cordão umbilical em prematuros, ainda não podemos dar uma resposta definitiva, a necessidade de estudos mais amplos realizadas em amostras maiores. No entanto, há dados suficientes para considerar que o procedimento de fixação padrão, executado para um máximo de 10 segundos, desde o nascimento, não deve ser uma regra para todos os lactentes pré-termo.

Uma vez que não foram identificados os principais riscos, quando não está a necessidade de reanimação ou intubação imediata, e não impor custos de qualquer tipo, o procedimento de fixação poderia ser repensados e adaptados de acordo com a situação de cada prematura em parte.

Para crianças nascidas até 30 semanas, adiar a remoção do cordão umbilical pode significar entre 10.000 e 40.000 de vidas salvas a cada ano, em todo o mundo, de acordo com as conclusões de meta-análise apresentada acima. Pelo menos a partir deste ponto de vista, a importância de um mínimo de 30 segundos de espera não deve ser excluído ou ignorado.

Bibliografia:

  • Hannah Blencowe, Simon Cousens, Mikkel Z Oestergaard, Doris Chou, Ann-Beth Moller, Rajesh Narwal, Alma Adler, Claudia, Vera Garcia, Sarah Rohde, Lale Dizer, de Alegria E de Gramado – “Nacional, regional e mundial, as estimativas de nascimentos prematuros taxas no ano de 2010, com tendências ao longo do tempo, desde 1990, para países selecionados: uma análise sistemática e implicações”, revista The Lancet, Volume 379, Problema 9832, de 9 a 15 de junho de 2012, Páginas 2162-2172.
  • Judith S. Mercer, Margaret M. McGrath, Angelita Hensman, Helayne de Prata & William Oh – “Imediata e Retardada do Cordão de Aperto em Bebês Nascidos Entre 24 e 32 Semanas: Um Piloto Randomized Controlled Trial”, Journal of Perinatology (2003) 23, 466 472(2003)doi:10.1038/sj.jp.7210970.
  • Michael Fogarty, David A. Osborn, Lisa Askie, Anna Preguiça Seidler, Kylie Hunter, Kei, João simes dizer, William Tarnow-Mordi – “Atraso Versus Precoce do Cordão Umbilical de Fixação para Lactentes Pré-termo: Revisão Sistemática e Meta-Análise”, American Journal of Obstetrics and Gynecology (2017), doi: 10.1016/j.ajog.2017.10.231.
  • William Tarnow-Mordi, Jonathan Morris, Adrienne Kirby, Kristy Robledo, M. Biostat, Lisa Askie, Rebecca Brown, Nicholas Evans, Sarah Finlayson, Michael Fogarty, Val Gebski, Alpana Ghadge, Wendy Haia, de David Isaacs, Michelle Jeffery, Anthony Keech e (…) – “Atraso versus Imediata Cabo de Fixação em Lactentes Pré-termo”, O New England Journal of Medicine, De 29 de outubro, 2017DOI: 10.1056/NEJMoa1711281.
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